模擬患者依頼 模擬患者依頼 【地域医療】模擬患者役依頼申込フォーム フォームの状態を確認しています... 氏名必須 姓 名 氏名フリガナ(カタカナ)必須 セイ(カタカナ) メイ(カタカナ) 電話番号必須 入力例:0312345678 メールアドレス必須 入力例:foo@example.com 予約日（例：2024/8/1、8/1～8/2等） 予約時間（例：9：00～17：00） 模擬患者役の性別（男性、女性） 男性女性男性・女性(両方) 模擬患者役の年代 10代～20代～30代～40代～50代～60代～70代～80代～その他 講義名必須 教育目標 実施内容 技術実地の有無 ありなし 技術の内容 事前打ち合わせの有無 ありなし 事前打ち合わせ希望日時 当日集合日時・場所等 備考（連絡事項） 患者設定・シュミレーション計画 Excel・Word・PDF等を添付ください。
